Выписной эпикриз больного гипертонией

Выписной эпикриз больного гипертонией

Академическая история болезни. Гипертоническая болезнь

Больная Машукова Раиса Петровна, 67 лет находилась в терапевтическом отделении с 28.02.08 по 4.03.08 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1типа, неосложненный.

Больная поступила в связи с тем, что у нее появилась пульсирующая головная боль, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст.

При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления

При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109/л, э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%. ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Исследование глазного дна: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

Больной проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Состояние больной после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с 3.04.08.

— диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога

— соблюдение диеты, стол № 10

— медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Прогноз для жизни относительно благоприятный.

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./ под редакцией Н.А. Мухина.-М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005г

2. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. –М.: Медицина, 2005

3. Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. –Барнаул: АГМУ, 2004

4. Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ

5. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В.,С.-Петербург, 2005

6. Лекарственные средства. Машковский М.Д. -М.:ООО «Издательство Новая Волна», 2005

http://www.medicworlds.ru/medics-2298-10.html

Выписной эпикриз из истории болезни №3323 дневного стационара Скворцов Павел Петрович


Выписной эпикриз из истории болезни № 3323 дневного стационара

Скворцов Павел Петрович, 67 лет, находился на лечении в дневном стационаре с 14.11.2011 г. по 25.11.2011 г., проведено 12 койко-дней.

Домашний адрес: Свердловская область, г. Асбест, ул. Строителей 22-44.

Место работы: неработающий пенсионер, инвалид II группы.

Диагноз при направлении: ИБС, стенокардия II функц.класса, гипертоническая болезнь II степени, II стадии, высокий риск. Сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет II типа, субкомпенсация.

^ Диагноз при поступлении : тот же.

Диагноз клинический: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск. Атеросклероз аорты и нижних конечностей, ИБС, стенокардия IV функционального класса, сахарный диабет II типа. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.

Жалобы при поступлении на систематические боли в левой половине грудной клетки при физической нагрузке, купируются нитроглицерином через 10 мин., одышку при ходьбе, головную боль в височных областях.

^ В анамнезе болезни : подъем АД около 30 лет, максимально до 210/110 мм рт.ст., ИБС, стенокардия III функц.класса 25 лет, кризы 1-2 раза в год. Постоянно принимает гипотензивные препараты. Ухудшение около года, нарастает одышка, боли в нижних конечностях.

Направлен в плановом порядке.

^ В анамнезе жизни : туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит отрицает; гемотранфузий не было; операция — по поводу глаукомы, аллергия на но-шпу. Хронические заболевания – сахарный диабет II типа компенсированный, глаукома, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Профессиональных заболеваний нет. Вредные привычки: курил 30 лет, 10 лет не курит. Наследственность: здоровая.

Оъективно: состояние больного удовлетворительное, положение активное, конституция – гиперстеник повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, легкий цианоз губ. Периферические лимфатические узлы без особенностей. Щитовидная железа, костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы.

Перкуторно – над легкими легочный звук, аускультативно – дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют, ЧД – 16 /мин. Сor – границы относительно тупости сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС — 70 ударов/мин., АД 160/80 мм рт. ст. Шумов нет. Акцент II тона над аортой.

Живот мягкий безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожножировой клетчатки,

печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания слева, справа в области поясницы – отрицательный.

Диагноз с учетом жалоб, анамнеза, клинических данных предварительный: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск. Атеросклероз аорты и нижних конечностей. ИБС, стенокардия III функц.класса, сахарный диабет II типа компенсированный, дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза, нарушение кровотока II стадии А.

ЭКГ — синусовый ритм, гипертрофия левого предсердия.

ЭХОКГ (заключение) – атеросклероз аорты, незначительная дилатация левого предсердия.

ОАК от 14.11.2011: эритр.-4,6 10 12 /л, гемогл.- 158 гр/л, цп – 0,9, лейкоц. 4,410 9 /л, эозинофилы- 3%, палоч.-1%, сегмент -45%, лимфоциты-45, моноциты-6, СОЭ-3 мм/час.

Биохимический анализ: сахар – 6,3 холестерин – 6,8 мм, БЛП-1068 ед.

ОАМ от 14.11.2011: уд. вес-1014, белок/о, сахар/0, лейкоциты-1-2-3.

Ф-графия грудной клетки: легкие и сердце – возрастные изменения.

Окулист: ангиопатия сетчатки.

Обоснование диагноза: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокий риск на основании жалоб, анамнеза болезни, данных ЭКГ и ЭХОКГ, стажа болезни более 30 лет, объективно – 160/90 мм рт ст.

Проведено лечение:

  1. NaCl 0.9% 200,0 + KCl-7,5% !0,0 + Mgson-25%-5.0 + новокаин 0.25% 30,0 в/в капельно ч/день № 3;
  2. Лазикс 2,0 в/м № 1;
  3. Кардионат 5,0 в/в № 5;
  4. Никотиновая кислота 1% 2,0 в/м № 10;
  5. Лозан плюс 50 мг/12,5 утром и вечером;
  6. Кордикет 20 мг х 2 раза утром и вечером;
  7. Метапролол 12,5 утром;
  8. Эналаприл 20 мг вечером, 15 мг утром;
  9. Нитроспрей при ангин.приступах
  10. Тромбо-асс 100 мг 1 т вечером.
  11. Винпоцетин 2,0+ NaCl 0.9% 200,0 в/в капельно ч/д .№ 3
  12. Пентоксифиллин 5,0+ NaCl 0.9% 200,0 в/в капельно ч/д № 2.
  13. Мовалис 1,5 в/м ч/д № 3.

Проведен весь объем обследования. Курс лечения закончен. Выписан 25.11.2011 г. в удовлетворительном состоянии, с улучшением. Гемодинамика стабилизировалась. Ангинозных приступов нет. АД 140/80.

Рекомендовано: наблюдение терапевта, кардиолога, сосудистого хирурга.

Медикаментозная терапия: Лозан плюс 50 мг/12,5 утром ; Метапролол 12,5 вечером, Эналаприл 20 мг вечером, Кордикет 20 мг утром и вечером, Нитроспрей при необходимости, Тромбо-асс 100 мг 1 т вечером.

Контроль: ЭКГ, сахар крови, холестерин, БЛП.

http://medznate.ru/docs/index-42457.html

Выписной эпикриз больного гипертонией

Больной, ., .года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении № 2 с 24.02. 2008 г. по 29. 02. 2008 г. с диагнозом: Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии. Гиперхолестеринемия, для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Больной поступил с жалобами: на одышку, которая возникает при повседневной физической нагрузке (дойти до туалета, в соседнюю комнату), на ощущение сердцебиения при той же физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении, на головные боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (максимально до 180/90 мм рт ст), шум в ушах, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, ощущение перебоев в работе сердца, чувство переворота в груди, периодические приступообразные боли за грудиной (имеют сжимающий, иногда колющий, характер, иррадиируют в левое плечо и в левую лопаточную область).

Результаты дополнительных методов обследования:

ОАК от 24.02.08 г.:

Лейкоциты 7,2 × 109 л-1

Гемоглобин 110 г/л

Биохимический анализ крови от 26.02.08 г.:

Сахар 7,0 ммоль/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Калий 4,19 ммоль/л

Натрий 135,7 ммоль/л

Общий белок 74 г/л

Холестерин 5,21 ммоль/л

Липиды 720 α 320 β 400

Коагулограмма от 24.02.08 г.:

Отн. плотность 1015 г/л

Лейкоциты ед. в п/зр.

Эпителий ед. в п/зр.

Rg- грамма органов грудной клетки от 23.11.07 г.:

Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней. Корни малоструктурные. Синусы свободные. Сердце увеличено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Ритм синусовый, ЧСС=75/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (RI> RII>RIII). Диффузные метаболические изменения в миокарде.

Офтальмолог от 23.11.07 г.:

Отмечается извитость артериол, расширение венул, отечность соска зрительного нерва.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне кровоточащего геморроя III ст.

УЗИ органов брюшной полости с ЦАК внутренних органов

Диффузные изменения эхоструктуры печени, утолщение и диффузные изменения эхоструктуры стенок желчного пузыря. Конкременты желчного пузыря. Диффузно/неоднородные изменения эхоструктуры поджелудочной железы.

Больному было проведено следующее лечение:

Sol.Kalii chloridi 4%- 40 ml в/в

Sol.Glucosae 10 %- 200 ml кап.

Sol. Cordaroni 300 mg в/в

Sol NaCl 0,9%- 200 ml кап.

Heparini 2,5 тыс. ЕД, 4 р/день(п/к живота).

Tab. Еnаlаpril 0,01 – по 1 таб., 2 р/день.

Dragee Indараmidе 0, 0025 –1драже утром до еды.

Tab. Aspirini 0,5 – по ¼ таб. в обед.

Tab. Cordaroni 0,2 – по 1 таб., 2 р/день.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: одышка уменьшилась, загрудинная боль, головная боль, шум в ушах не отмечаются.

Клинические проявления
Аспирация жидкости и орофарингеальных бактерий может возникнуть у здорового человека во время сна. Патологическая аспирация может быть «молчащей», и для ее выявления врач должен сохранять .

Лечение
При лечении артритов должна быть применена комплексная патогенети­ческая терапия, направленная на: а) изменение общей и иммунологи­ческой реактивности больного (воз­действие на очаг хронической .

Биологические активные добавки
Современная медицина уделяет большое внимание взаимосвязи между здоровьем человека и особенностями его питания, которое является не только средством насыщения и источником энергии, но и фактором норма .

http://www.strongmed.ru/docs-164-1.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *