Смертельный квартет сахарный диабет гипертония

Метаболический синдром — "смертельный квартет" (медицинская энциклопедия)

Метаболический синдром – это не самостоятельное заболевание, а скорее совокупность симптомов, указывающих на наличие в организме гормональных, метаболических нарушений и проблем с обменом веществ. В то же время не стоит преуменьшать опасность, которую таит в себе метаболический синдром.Не случайно его еще называют «смертельный квартет». Объясняется это тем, что основных признаков метаболического синдрома всего четыре:

# избыточный вес и ожирение (встречается в 95% случаев) — при этом жировые отложения появляются в самых неожиданных местах: в полости сердца и в капсулах почек

# артериальная гипертензия ( повышенное кровяное давление)

# сахарный диабет II степени, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе

# повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови.

Помимо этого метаболическому синдрому часто сопутствуют нарушения пуринового обмена, синдром ночного апноэ и жировой гепатоз.

Метаболический синдром обусловлен генетически, предрасположенность к нему наследуется от родителей. К сожалению, в настоящее время он все чаще проявляется у молодых людей. Это связано с неправильным питанием (преобладанием в рационе низкокалорийных блюд, жирных, копченых, мучных, сладких продуктов), а также с низкой двигательной активностью.

Распространенность метаболического синдрома среди людей старше 20 лет составляет 14-24%. У лиц после 50 лет вероятность заболевания возрастает до 50-60%.

На практике метаболический синдром чаще всего выявляется случайно. Начальные, обратимые нарушения в течение длительного времени протекают бессимптомно. Поэтому крайне важно обратить внимание на наличие у себя хотя бы трех из четырех перечисленных выше составляющих «смертельного квартета». Это позволит избежать многих трудностей, а возможно, и сохранит жизнь!

Основной мишенью, в которую бьет метаболический синдром, является сердечно-сосудистая система. В результате существенно повышается риск коронарных осложнений, развития ишемической болезни сердца, гипертонии. Метаболический синдром способствует также возникновению мочекаменной болезни и сахарного диабета.

Для лечения метаболического синдрома используются нефармакологические методы, которые при необходимости дополняются фармакопеей.

Больным могут назначаться лекарственные препараты для снижения давления , уровня холестерина и глюкозы в крови, сосудистые или гепатопротективные (способные нормализовать метаболизм, функцию и структуру тканей печени) средства.

Большую роль в борьбе с метаболическим синдромом играют и фитопрепараты. Лекарственные травы способствуют нормализации обмена веществ. Они являются хорошими противоотечными и мочегонными средствами. Помимо этого фитотерапия способствует снижению уровня сахара в крови (оказывает гипогликемическое действие).

Однако первостепенное значение имеет кардинальный пересмотр образа жизни: нужно изменить стереотипы питания, рекомендуется ограничить потребление в пищу соли, повысить физическую активность, отказаться от вредных привычек.

Одним словом, успешное лечение метаболического синдрома – задача общая для врача и пациента.

http://health.wild-mistress.ru/wm/health.nsf/publicall/C8A9AA3D74F04FFAC325757E00821AE7

Метаболический синдром: ожирение, гипертония, сахарный диабет, повышенный холестерин

Жри жареную картошку с майонезом и салом, +салат оливье, на закуску пиво со сметаной. Больше мучного и сладкого, особенно кондитерку. 1 месяц. И все — высокий холестерин. Закупорка сосудов тромбами. Проникновение в артерию, и все — летальный исход. Не говоря уже о нарушении бактериального баланса и раскоординации движений. Валерий

Метаболический синдром — это ожирение в сочетании с сахарным диабетом, повышенным давлением и высоким холестерином. Такая комбинация ускоряет развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний («грудная жаба», инсульт, инфаркт). Атеросклероз сосудов — это главная причина смерти в развитых стран.

Признаки метаболического синдрома

  • абдоминальное (висцеральное) ожирение — если окружность талии у мужчин>94 см, у женщин>88см;
  • гипертония — если пьете лекарства от гипертонии или у вас давление >135/85 мм рт ст;
  • инсулинорезистентность — если у вас сахарный диабет или глюкоза из вены натощак >6,1 ммоль/л;
  • нарушение липидного состава крови — если ХС-ЛПВП<1 ммоль/л, ТГ (триглицериды)>2 ммоль/л, ХС-ЛПНП>3 ммоль/л, индекс атерогенности=ЛПНП/ЛПВП>4, общий холестерин (ХС)>5 ммоль/л (ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности);
  • склонность к тромбозу — если повышен PAI-1 (ингибитор-1 активатора плазминогена) и фибриноген.

При наличие любых двух признаков можно предполагать диагноз — метаболический синдром.

Полный метаболический синдром — это «смертельный квартет» — ОЖИРЕНИЕ, ГИПЕРТОНИЯ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ПОВЫШЕННЫЙ ХОЛЕСТЕРИН.

Неполный метаболический синдром включает два-три признака.

Схема обследования на метаболический синдром

  • наследственность: есть ли в роду родственники с ожирением, сахарным диабетом, ранними инфарктами, инсультами, артериальной гипертензией;
  • особенности образа жизни, пищевые привычки: избыточное питание и физическая неактивность;
  • объем талии: больше 100 см у мужчин и более 88 см у женщин считается абдоминальным (висцеральным) ожирением;
  • измерять артериальное давление утром и вечером в течение 7 дней;
  • биохимия крови: ТГ (триглицериды), ХС (общий холестерин), ЛПВП (липопротеины высокой плотности), ЛПНП (липопротеины низкой плотности), аполипротеин (нормы смотри выше);
  • определение глюкозы и инсулина крови натощак;
  • если глюкоза натощак выше нормы, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (смотри здесь).

Важно. поставить диагноз как можно раньше.

ОТЧЕГО ожирение, сахарный диабет, высокое давление, повышенный холестерин…

Плохая наследственность + неправильное питание + физическая неактивность — главные причины развития метаболического синдрома.

Так регулируется уровень глюкозы у здорового человека

У здорового человека через 20-30 минут после приема пищи в крови повышается уровень глюкозы. > Бета-клетки поджелудочной железы выделяют инсулин. > Инсулин через специальные рецепторы проникает в клетки печени и мышц. > В клетках активируются глюкозотранспортирующие белки (ГЛЮТы). > ГЛЮТы связывают молекулы глюкозы и переносят её внутрь клетки. > Внутри клеток печени и мышц под действием инсулина глюкоза превращается в гликоген. > К 60-й минуте после приема пищи уровень глюкозы в крови здорового человека снижается до нормы.

При голодании уровень глюкозы снижается ниже нормы. > Альфа-клетки поджелудочной железы выделяют глюкагон. > Глюкагон попадает в клетки печени и мышц. > Внутри клеток под действием глюкагона из гликогена образуется глюкоза. > Глюкоза выделяется в кровь.

Если глюкоза не может стать гликогеном, она превращается в жир

У людей с пониженной чувствительностью к инсулину (инсулинорезистентность) через 20-30 минут после приема пищи в крови повышается уровень глюкозы. > Бета-клетки поджелудочной железы выделяют инсулин.> Инсулин попадает в кровь. > НО. попасть внутрь клеток через дефектные рецепторы инсулин не может. > Глюкоза крови не может попасть внутрь клеток. > У людей с пониженной чувствительностью к инсулину через 60 минут после приема пищи уровень глюкозы в крови выше нормы.>Чтобы снизить уровень глюкозы в крови, организм превращает ее в жирные кислоты. > Из жирных кислот синтезируется жиры, которые откладываются в жировых клетках.

Инсулинорезистентность — пониженная чувствительность клеток к инсулину, когда при нормальном уровне инсулина в крови клетки не способны усваивать глюкозу. Инсулинорезистентность лежит в основе всех проявлений метаболического синдрома.

Инсулинорезистентность > при нормальном уровне инсулина глюкоза не поступает в клетки > клетки, которые нуждаются в глюкозе, посылают сигналы в головной мозг о недостатке инсулина > организм вырабатывает инсулин в больших количествах (гиперинсулинемия) > высокий уровень инсулина в крови некоторое время поддерживает нормальный уровень сахара > гиперинсулинемия истощает бета-клетки поджелудочной железы > глюкоза усваивается все хуже (нарушение толерантности к углеводам) > чтобы снизить уровень глюкозы в крови, организм превращает ее в жирные кислоты > из жирных кислот синтезируется жиры, которые откладываются в жировых клетках > ожирение прогрессирует.

Другая гипотеза: метаболический синдром — это осложнение ожирения

Висцеральный (абдоминальный) жир вокруг внутренних органов внутри живота намного опаснее, чем подкожный жир вокруг бедер и ягодиц. Висцеральный жир активно производит гормоны, цитокины, факторы роста. При нарушенном обмене жиров и углеводов в крови накапливаются токсичные вещества. Токсины повреждают стенки сосудов, что способствует развитию атеросклероза. Атеросклероз сосудов увеличивает риск инфаркта, инсульта, гипертонии…

http://diagnoster.ru/bolezni/d-bolezni/diabet/metabolicheskiy-sindrom/

«Квартет здоровья» против «смертельного квартета». Часть первая: метаболическая невропатия легко диагностировать, трудно лечить

Транскрипт

1 РУДН, кафедра эндокринологии ФПК МР «Квартет здоровья» против «смертельного квартета». Часть первая: метаболическая невропатия легко диагностировать, трудно лечить К.м.н., проф. Л.О. ВОРСЛОВ, д.м.н., проф. С.Ю. КАЛИНЧЕНКО, И.В. ГАДЗИЕВА В статье обосновывается необходимость проведения комплексной метаболической терапии, основанной на понимании патогенетических механизмов клеточного старения и развития основных болезней цивилизации: ожирения, атеросклероза, артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Метаболическая терапия включает в себя гормональную терапию, поддержание физиологического уровня витамина D, а также терапию полиненасыщенными жирными кислотами омега-3 и тиоктовой кислотой, обладающей выраженным антиоксидантным эффектом. Обсуждаются возможности тиоктовой кислоты в лечении и профилактике вегетативной невропатии, неизбежно развивающейся при физиологическом старении. С конца XIX начала XX века заболеваниям, связанным с эндокринно-метаболическими нарушениями в организме, в медицинском сообществе стало уделяться все больше внимания. Так, A. Bouchardat в 1875 г. описал взаимосвязь между ожирением и сахарным диабетом, E. Neubauer в 1910 г. обнаружил взаимозависимость артериальной гипертензии и гипергликемии. В 1922 г. Г.Ф. Ланг обратил внимание на коморбидность таких патологий, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, ожирение, нарушения липидного и пуринового обмена [1]. Впервые предположение о роли инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета и артериальной гипертензии было высказано в 1988 г., когда G. Reaven предложил термин «синдром X» или «синдром инсулинорезистентности», включавший в себя: инсулинорезистентность; нарушение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемию; повышение холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижение липопротеидов высокой плотности; артериальную гипертензию. Стоит отметить, что G. Reaven выделил среди симптомов, составляющих метаболический синдром, именно инсулинорезистентность как ведущее звено в патогенезе сахарного диабета, артериальной гипертензии и, как выяснилось со временем, многих других патологических состояний. В 1989 г. N. Kaplan ввел, на наш взгляд, более точно отражающий суть проблемы термин «смертельный квартет» или «метаболический синдром», объединив: андроидное ожирение; нарушение толерантности к глюкозе; гиперинсулинемию; артериальную гипертензию. Основываясь на понимании патогенетических механизмов клеточного старения и развития основных болезней цивилизации: ожирения, атеросклероза, артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа, мы сформулировали концепцию «квартета здоровья» комплексной метаболической терапии. Понятие «метаболическая терапия» подразумевает лечение, направленное в первую очередь на поддержание или восстановление клетки как наименьшей единицы живого, ее физиологических функций, структуры тканей и организма в целом. Термин «метаболическая» подчеркивает характер терапии, направ- 38

2 ленной на восстановление гормонально-биохимического фона, соответствующего летнему возрасту пациента. «Квартет здоровья» включает в себя гормональную терапию (прежде всего заместительную гормональную терапию половыми гормонами при гипогонадизме), поддержание физиологического уровня витамина D и терапию незаменимыми жирными кислотами: омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и тиоктовой (альфа-липоевой) кислотой. Каждый компонент «квартета здоровья» обоснован и одинаково важен. В настоящее время в современной литературе активно обсуждается заместительная гормональная терапия, терапия андрогенами, препаратами омега-3 ПНЖК, растет интерес к коррекции дефицита (гиповитаминоза) витамина D. Между тем антиоксидантная терапия препаратами тиоктовой кислоты или вообще не рассматривается, или обсуждается только в связи с назначением при алкогольной или диабетической невропатиях. Именно поэтому начать рассмотрение «квартета здоровья» мы решили с тиоктовой кислоты как одной из составляющих метаболической терапии. Тиоктовая кислота как составляющая «квартета здоровья» Тиоктовая кислота состоит из 8 атомов углерода и двух атомов серы (рис. 1) [2]. Тиоктовая кислота была выделена в клетках аэробов и изначально носила название «витамин N», что подчеркивало ее незаменимость и важность для функции нервной ткани (витамины незаменимые вещества, поступающие с пищей, N «невро»). Однако витамином она не является по химической структуре, к тому же в небольшом количестве образуется в организме (показана способность E. coli к синтезу этой кислоты), что не позволяет отнести ее к «абсолютно» незаменимым жирным кислотам. Тем не менее стоит отметить крайне низкое ее содержание в продуктах питания (табл. 1) [3]. Следует подчеркнуть, что тиоктовая кислота является: 1. Коферментом как минимум двух дегидрогеназных комплексов цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса). 2. Необходимым компонентом в рецикле основных антиоксидантов, таких как витамин Е, глутатион, убихинон (коэнзим Q 10 ). 3. Веществом, непосредственно обладающим собственной антиоксидантной активностью. 4. Веществом, обладающим липотропной активностью: способствует образованию коэнзима А, облегчает перенос ацетата и жирных кислот из цитозоля в митохондриальный матрикс, ускоряя окисление жирных кислот и способствуя снижению липидов в плазме крови. Ключевое значение дефицита именно тиоктовой кислоты как кофермента доказано экспериментально в проведенных исследованиях и теоретически обосновано [2 4]. Дефицит возникает из-за того, что актуальный для других коферментов (витамины группы B, пантотеновая кислота) алиментарный способ поступления необходимых доз тиоктовой кислоты невозможен: содержание этой кислоты в продуктах питания крайне мало (табл. 1). Так, больше всего тиоктовой кислоты содержится в гепатоцитах млекопитающих концентрация в говяжьей печени составляет 10 мг/30 т. В то время как в условиях окислительного стресса отмечается повышенный расход тиоктовой кислоты, и ее суточная потребность для взрослого человека достигает мг/сут. Таблица 1. Содержание тиоктовой кислоты в продуктах Пищевые продукты Тиоктовая кислота самый эффективный из всех известных антиоксидантов, но ее терапевтическая ценность недооценена, а показания к назначению необоснованно сужены. «Классическими» показаниями к назначению препаратов тиоктовой кислоты считаются диабетическая полиневропатия и, отчасти, хроническая неврологическая боль различной локализации и патогенеза, широко освещенные в опубликованных данных нескольких крупных и фундаментальных рандомизированных клинических исследований [5, 6]. Между тем, исходя из представлений о биохимических свойствах тиоктовой кислоты (табл. 2), истории ее изучения и доказанной эффективности в лечении, в том числе невропатии любой этиологии, показания к ее применению должны быть значительно расширены. Кроме того, тиоктовая кислота является не только универсальным антиоксидантом, но и повышает эффективность любой другой терапии. Содержание тиоктовой кислоты, мкг/кг Субпродукты (печень, почки, сердце) Более 1000 Молоко 900 Говядина 725 Рис 220 Капуста белокочанная 115 S HS S COOH Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота SH Дигидролипоевая кислота Эспа-Липон COOH Рис. 1. Молекула липоевой (тиоктовой) и дигидролипоевой кислоты ЭФ. урология и нефрология. 1/

3 Известные эффекты тиоктовой кислоты Улучшение углеводного обмена Липотропное и антиоксидантное действие Антиоксидантное действие Роль окислительного стресса в старении организма Многие тысячелетия человечество задается одними и теми же вопросами. Почему человек стареет? Можно ли замедлить этот процесс? Почему одни люди уже в 40 лет больны и некрасивы, а другие здоровы и привлекательны даже в 70? На сегодняшний день предложено множество теорий старения, выявлены различные пагубные процессы, со временем развивающиеся в организме, и разработаны методы их торможения. Одной из основных гипотез старения является теория свободных радикалов [7]. Свободные радикалы нестабильные атомы и соединения, действующие как агрессивные окислители и в результате повреждающие жизненно важные структуры организма, образуются при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (экология, курение, токсины). Кроме того, выработка свободных радикалов растет при инсулинорезистентности, повышении уровня сахара в крови, ожирении, возрастном снижении половых гормонов как у мужчин, так и у женщин. Окислительный стресс несостоятельность антиоксидантной системы Таблица 2. Основные эффекты тиоктовой кислоты организма неизбежно возникает при нарастающем поступлении и/или нарастающем образовании in vivo свободных радикалов и преобладании окислительных реакций над восстановительными. Образование свободных радикалов и свободнорадикальные реакции физиологический процесс, неизбежно приобретающий патофизиологические черты с течением жизни человека. Физиологичность заключается в том, что некоторые свободные радикалы (активные формы кислорода, перекиси) закономерно образуются при окислении жирных кислот как энергетического субстрата и в норме нейтрализуются антиоксидантной системой; при перекисном окислении липидов необходимом процессе в обновлении фосфолипидных клеточных мембран; при индуцированном локальном окислительном стрессе (при контакте иммунокомпетентных клеток с антигеном с целью его разрушения). Физиологичность прекращается при лавинообразном нарастании окислительных процессов. Рассмотрим лишь несколько классических примеров «патофизиологического перехода»: Инсулинорезистентность. Невозможность использования Область терапевтического применения Инсулинорезистентность Сахарный диабет 2 типа, независимо от тяжести течения и степени компенсации Дислипидемия и атеросклероз (профилактика и лечение) Заболевания печени любой этиологии (гепатиты, цирроз печени, алкогольный стеатогепатоз и стеатогепатит, неалкогольный стеатогепатоз и стеатогепатит) Гемолитические анемии Пожилой возраст Хронический стресс Избыточный радиационный фон Тяжелые инфекции Полиневропатии любой этиологии (диабетическая, алкогольная, токсическая, травматическая и др.) Различные отравления (тяжелыми металлами, мышьяком, фосфорорганическими соединениями, цианидами, этанолом, ототоксическими и химиотерапевтическими препаратами) глюкозы как субстрата для выработки аденозинтрифосфата (АТФ) в инсулинзависимых тканях (печень, мышцы), переход исключительно на окисление жирных кислот (увеличение образования свободных радикалов), неминуемое ожирение, нарастание инсулинорезистентности, концентрации свободных жирных кислот (тоже имеющих свободнорадикальную активность) истощение антиоксидантной системы. Гипергликемия, так называемая «глюкозотоксичность». Усиленное гликирование не что иное, как окисление субстратов глюкозой (выступает как свободный радикал плюс инактивация ферментов). Физиологическое старение. Неизбежная кумуляция (накопление) свободных радикалов и эффект накопления мутаций в течение жизни наряду с «дисфункцией транскрипции генов» на фоне гипогонадизма (андрогенный дефицит у мужчин и женщин, постменопауза) прогрессивное нарастание окислительного стресса. Таким образом, окислительный стресс следует рассматривать как неизбежный для каждого человека процесс основную причину старения и возраст-ассоциированных заболеваний, в том числе доброкачественных и злокачественных опухолей. Окислительный стресс как причина невропатии Невропатия это дистрофическидегенеративные изменения нервной ткани, развивающиеся вследствие различных процессов, в том числе старения, приводящие к нарушению функции центральной, периферической чувствительной, двигательной и вегетативной нервной системы и гармоничной работы всех органов и систем. Это связано с тем, что невропатия затрагивает всю нервную ткань, включая репепторы сложные образования нервной ткани, обеспечивающие взаимодействие всех органов и систем [4]. Несмотря 40

5 Литература С. ХХ Вегетативная Невропатия Кардиальные нарушения «денервированное сердце», безболевой или малосимптомный инфаркт моакарда, аритмии); Бессимптомные гипогликемические состояния; Желудочно-кишечные нарушения (нарушения, перистатильтики, дистония желудка и пищевода (гастропарез, рвота), запоры, усиленная моторика кишечника); Урогенитальные нарушения (дистония мочевого пузыря, эректильная дисфункция, нарушения эякуляции); Трофические нарушения (отеки ног, безболевые язвы в местах давления); Рис. 2. Клинические проявления невропатии Энергетический метаболизм, % Периферическая Парестезии/онемение Боли в ногах Нарушение чувствительности (язвы, ожоги, раны) Атрофия мышц конечностей Парез мышц Гипо- или арефлексия I II III Раздражение Повреждение Дегенерация IV (парестезия) (онемение, нарушение (структурные Некроз рефлексов) изменения нерва) (гибель клеток) Профилактика Обратимо Рис. 3. Стадии полиневропатии Необратимо Повреждение нерва, % на причину, патогенез невропатии всегда обусловлен двумя процессами: нарушением энергетического обмена и окислительным стрессом [2]. Можно выделить несколько характерных особенностей нервной ткани. Во-первых, обновление нервных волокон невозможно, несмотря на то что возможность деления у нервных клеток существует. В противном случае неизбежны прерывания в проведении импульса во время апоптоза и паузы, до возникновения новой дифференцированной клетки. Вовторых, нервная ткань инсулиннезависима. Глюкоза (единственный субстрат для синтеза АТФ в нервной ткани) проникает в клетки по градиенту концентраций без участия инсулина и включается в цикл Кребса. В ферментных системах последнего выделяют два «слабых звена»: пируватдегидрогеназный и кетоглутаратдегидрогеназный комплексы, нарушение работы которых может привести к остановке работы цикла Кребса. Оба они очень схожи между собой и состоят из трех ферментов, пяти коферментов (коэнзимы) и одного кофактора (Mg + ). Коферментами катализируемых реакций являются витамины В 1, В 6, пантотеновая кислота, никотинамид и тиоктовая кислота. Дефицит коферментов может привести к указанной остановке работы цикла трикарбоновых кислот, которая губительна для нервной клетки: прекращение выработки АТФ (энергетический голод), накопление конечных продуктов окисления глюкозы, активация гликирования внутриклеточных ферментов (глюкоза постоянно поступает в клетку простая диффузия, тем более катастрофическая при гипергликемии), накопление осмотически активных компонентов глюкоза в отсутствие переработки трансформируется в сорбитол. Начинается гидратация клеток, которая вкупе с энергетическим голодом и окислительным стрессом приводит к гибели нервной клетки. Учитывая «тропность» окислительного стресса к нервной ткани, роль которой переоценить невозможно, в задачи врача любой специальности должна входить не только тщательная дигностика проявлений невропатии (рис. 2), но и активное лечение невропатии препаратами тиоктовой кислоты. В связи с тем что профилактика невропатии наиболее эффективна до развития симптомов, терапия препаратами тиоктовой кислоты, как одним из компонентов «квартета здоровья», должна начинаться как можно раньше (рис. 3). Особое внимание следует уделять выявлению и профилактике вегетативной невропатии, которая проявляется клинически значительно раньше периферической и которую, исходя из вышесказанного, можно рассматривать как метаболическую невропатию. Вегетативная невропатия развивается неизбежно (так как она всегда имеет место при физиологическом старении) и парадоксально игнорируется во врачебной практике. Заключение Противостояние «смертельному квартету» необходимо начинать до появления первых клинических проявлений в этом заключается идеология профилактической медицины. Особенно это актуально для профилактики невропатии, которая наиболее эффективна до развития симптомов. Известно, что невропатия развивается в результате двух процессов: нарушения энергетического обмена и окислительного стресса. В этой связи следует не только тщательно диагностировать проявления невропатии, но и активно лечить невропатию препаратами тиоктовой кислоты самым эффективным из всех известных антиоксидантов. 42

http://docplayer.ru/33857418-Kvartet-zdorovya-protiv-smertelnogo-kvarteta-chast-pervaya-metabolicheskaya-nevropatiya-legko-diagnostirovat-trudno-lechit.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *