Артериальная гипертония рекомендации москва

Артериальная гипертония рекомендации

Методические рекомендации «Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Новосибирская государственная медицинская академия

Медикаментозный компонент вторичной профилактики

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) b-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета [3,13] .

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения КБС. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка), ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Тем, кто страдает ИБС, таблетку ацетилсалициловой кислоты и НТГ необходимо всегда иметь при себе. Если появится боль за грудиной, которая не проходит в покое или после приема НТГ под язык, ацетилсалициловую кислоту необходимо разжевать и проглотить. Для снижения риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (кровотечений), связанных с длительным применении ацетилсалициловой кислоты, предлагаются два основных подхода: назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) и использование особых лекарственных форм препарата (забуференные и кишечно–растворимые формы). Можно использовать также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой дериват тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозином дифосфатом (АДФ), и другими факторами (тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором активации тромбоцитов). Кроме того, тиклопидин уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных со стабильной стенокардией, тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но в отличие от ацетилсалициловой кислоты, его назначение, по–видимому, не влечет за собой улучшения прогноза. Препарат имеет побочные эффекты: желудочно–кишечные расстройства, кожные высыпания, патологические реакции со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения, встречающаяся приблизительно у 1% больных. Обычно она быстро регрессирует после отмены препарата. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относятся эпизоды тромбоцитопенической пурпуры. Прием тиклопидина должен сопровождаться контролем показателей крови. После ангиопластики (ЧТКА) и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний для лечения ацетилсалициловой кислотой, можно назначить тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в день, а затем по 250 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с ацетилсалициловой кислотой имеет преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре подобен тиклопидину, но превосходит последний по антитромботическому эффекту. Препарат предотвращает АДФ–индуцированную активацию тромбоцитов при помощи селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ–рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности гликопротеин IIb-IIIa рецепторов фиксировать фибриноген. Клопидогрел может рассматриваться, как альтернативный препарат тиклопидину после ЧТКА и коронарного стентирования. Клопидогрел назначают за 72 часа до ЧТКА, сначала в насыщающей дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг в день. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших клопидогрел, поэтому необходимо мониторировать показатели крови для своевременного выявления указанного осложнения.

b-блокаторы. В дополнение к положительным свойствам b-блокаторов в лечении стабильной стенокардии многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и смертности при остром инфаркте миокарда. Более того, было показано, что b-блокаторы снижают вероятность первичного инфаркта миокарда у пациентов с гипертензией. Поэтому b-блокаторы считаются препаратами первой линии при вторичной профилактике ИБС. Установлено, что длительное применение b-блокаторов у больных ИБС снижает смертность в среднем на 25%. При этом эффективными являются следующие дозы препаратов: бисопролол 5–10 мг однократно, пропранолол 20–80 мг 2 раза в день, метопролол 50–200 мг 2 раза в день и карведилол 25–50 мг 2 раза в день. Длительность назначения b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точный срок лечения неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические препараты. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов АА препаратов не позволяет замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе хронической КБС. Однако имеются свидетельства, согласно которым эта цель достигается медикаментозным снижением холестерина ЛПНП. Исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии (статины) существенно снизить уровень холестерина ЛПНП крови.

Немедикаментозные методы профилактики. Основные факторы риска ИБС: курение, АД і140/90 мм рт. ст., ХС ЛПВП Подпишитесь на рассылку:

В новых рекомендациях верхней границей нормы для всех пациентов является систолическое артериальное давление (САД) 2 при этом окружность живота должна быть менее 102 см у мужчин и 88 см у женщин. В тексте рекомендаций говорится о неоднозначности выбора целевого показателя индекса массы тела. Так, по данным мета-анализа проспективных исследований 2009 года, в котором участвовало 900 000 человек было показано, что оптимальным индексом массы являются значения 22,3-25 кг/м 2 [5], в то время как по данным метанализа 2013 года, включившим данные 2.88 миллиона пациентов [6], минимальная смертность была у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м 2 . В рекомендациях указано о важности соблюдения диеты, употребление достаточном количестве овощей и фруктов (не менее 300-400г), регулярной аэробной гимнастикой и важности снижения веса у пациентов с индексом выше 25 кг/м 2 .

Что касается антигипертензивной терапии, то начинать лечение можно любым из 5 классов препаратов (диуретики (тиазидные, хлорталидон, индапамид), БАБ, антагонисты кальция, иАПФ, АРА), при этом в тексте есть таблицы с советами по выбору и противопоказаниями к назначению каждой из групп препаратов (стр 32, табл. 14 и 15). В случае умеренного повышения АД и низкого/среднего риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) рекомендовано начитать с монотерапии, а при значимом повышение АД и высоком риске ССО — с комбинации препаратов. Допускаются любые комбинации препаратов, кроме сочетания АРА + иАПФ (класс III). При этом предпочтительными комбинациями являются: иАПФ/АРА и диуретик, иАПФ/АРА и кальциевые антагонисты, кальциевые антагонисты и диуретики. Совместное использование диуретика и бета-блокатора в рекомендациях является возможным при соблюдении определенных условий (назначение бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения, небиволола, карведилола в сочетании с низкими дозами гидрохлортиазида или индапамида, избегать назначения у пациентов с СД и МС).

В рекомендациях особо отмечается важное значение роли измерения АД в домашних условиях и СМАД и появилась таблица с рекомендациями о проведении скрининга бессимптомного поражения органов мишеней.

Что касается домашнего измерения АД, то оно позволяет проанализировать АД в течение длительного времени в привычных для пациента условиях. Очень важно, чтобы пациент или его родственники были обучены правилам измерения АД, прибор для измерения был откалиброван, размер манжетки правильно подобран. В настоящее время не рекомендуется использовать аппараты для измерения АД на запястье за исключением тучных пациентов у которых сложно подобрать манжетку на плечо. Стоит отметить, что цифры измерения АД в домашних условиях лучше коррелируют с риском развития ПОМ в частности гипертрофией ЛЖ и прогнозом пациентов.

Что касается суточного монитора АД (СМАД) он позволяет определить суточную вариабельность АД и определить наличие или отсутствие ночного снижения АД. Пациенты не отмечающие снижение АД в ночные часы называются — нондиперы. Основными причинами для отсутствие снижения АД являются синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ожирение, большое количество соли в диете, диабетическая нефропатия, ХБП, пожилой возраст, ортостатическая гипотензия и нарушение автономной регуляции. Правда надо учитывать, что эффект снижения АД в ночное время имеет не 100% воспроизводимость. (7) к примеру нарушение сна может привести к отсутствию снижения АД в ночное время. По данным исследований цифры АД получение по данным СМАД в большей степени коррелируют с прогнозом пациентов (риск смерти, инсульта и других ССЗ), чем измерения на приеме у врача. Более того измерение АД в ночное время имеет максимальную корреляцию с прогнозом пациентов.

Нормы АД по данным измерений на приеме у врача, СМАД и домашнего измерения АД несколько отличаются. (табл. 1)

Авторы: Карпов Ю.А. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва), Старостин И.В. (ФГБУ «НМИЦК кардиологии» Минздрава России, Москва)

Для цитирования: Карпов Ю.А., Старостин И.В. Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии: основные изменения // РМЖ. 2013. №27. С. 1290

Введение В июне 2013 г. на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг., обновленных и дополне нных в 2009 г. [1–3]. Эти рекомендации сохраняют преемственность и приверженность основным принципам: основаны на правильно выполненных исследованиях, найденных при всестороннем анализе литературы, учитывают приоритет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов данных исследований, а также результаты обсервационных и других исследований должного качества, класс рекомендаций (табл. 1) и уровень доказательности (табл. 2). Рекомендации вырабатывались на протяжении 18 мес. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества).

Особенности лечения артериальной гипертензии

«Молчаливый и таинственный убийца» — так часто образно называют артериальную гипертензию, потому что у многих людей это заболевание протекает бессимптомно и первыми клиническими проявлениями нередко бывает мозговой инсульт или инфаркт миокарда.

В популяции более чем у 95% больных АГ с помощью имеющихся методов диагностики и обследования причину повышенного артериального давления (далее АД) выявить не удается.

Согласно современным критериям в России 39% мужчин и 41% женщин, в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией. При этом особую тревогу вызывает то обстоятельство, что только 37% мужчин и 60% женщин знают, что у них АГ, из них лечатся только 21% мужчин и 45% женщин.

Распространенность АГ среди мужчин несколько ниже, чем среди женщин, т.к. женщины лучше информированы о наличии у них заболевания, чаще лечатся.

У мужчин и у женщин отмечается увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ — преобладает среди мужчин, после 50 лет этот показатель существенно выше среди женского населения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в Российской Федерации.

Глава 1. Синдром артериальной гипертензии

Принятые в 2008 г. Российские рекомендации (третий пересмотр, ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертензии ставят своей задачей выработать единый диагностический и лечебный подход у терапевтов и кардиологов, которые наблюдают пациентов с повышенным артериальным давлением.

1.1 Классификация артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – эссенциальная гипертензия (повышение АД без известных причин).

Симптоматические артериальные гипертензии – повышение АД в связи с известными, часто устраняемыми, причинами (распространенность 5 – 7 – 10% от всех случаев повышенного АД).

Гипертония определяется как уровень систолического АД более 140 мм.рт.ст., диастолического более 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

http://zdorovo-zhivi.ru/arterialnaja-gipertonija-rekomendacii.html

Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии — клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.2. Определение степени повышения АД

2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-

2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у

2.5. Формулировка диагноза

3.1. Правила измерения АД

3.1.1.Способы измерения АД

3.1.3.Условия измерения АД

3.1.5.Кратность измерения АД

3.1.7.Метод самоконтроля АД

3.1.8.Метод суточного мониторирования АД

3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических

3.1.10. Центральное АД

3.2. Методы обследования

3.2.1.Сбор анамнеза о ФР

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ

3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,

ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

4.1. Цели терапии

4.2. Общие принципы ведения больных

4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни

4.3. Медикаментозная терапия

4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата

4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

6.1. Гипертония «белого халата»

6.2. «Маскированная» гипертония

6.3. АГ у лиц пожилого возраста

6.4. АГ у лиц молодоговозраста

6.5. АГ и метаболический синдром (МС)

6.6. АГ и сахарный диабет (СД)

6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)

6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

6.11. АГ и поражение почек

6.12. АГ у женщин

6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких

6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)

6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)

6.16. Половая дисфункция (ПД)

6.17. Рефрактерная АГ

6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ

7.1. Классификация вторичных АГ

7.2. АГ, связанная с патологией почек

7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)

7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)

7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)

7.3. АГ при поражении почечных артерий

7.4. Эндокринные АГ

7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме

7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов

8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ

8.1. Осложненный гипертонический криз

8.2. Неосложненный гипертонический криз

9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ

ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ

Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста

http://studfiles.net/preview/6264240/

Кардиология Системные гипертензии — Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г. – слово за европейскими экспертами

Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, контроль уровня артериального давления, антигипертензивная терапия, комбинированная антигипертензивная терапия, рекомендации.

Guidelines for diagnostics and treatment of hypertension 2018 – European experts’opinion

A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Hypertension is one of the most common diseases in the world. That is why guidelines fordiagnostics and treatment of hypertension attract great attention of medical specialists ofvarious fields. A new version of guidelines on hypertension jointly developed by cliniciansof the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) was presented at the European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protectionplenary meeting in Barcelona on June 8th 2018. After guidelines of the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) were published in November 2017 it became one of the most anticipated events. The full text will be published on August 25th 2018 in parallel with an official presentation during the ESC Congress in Munich.

Yet we already are able to estimate the degree of European experts and their American colleagues’ concurrence.

Key words: arterial hypertension, blood pressure, blood pressure control level, antihypertensive therapy, combination antihypertension therapy, guidelines.

Увеличение распространенности АГ вносит значительный вклад в рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), так, в 2015 г. около 10 млн смертей были ассоциированы с АГ, тогда как с ишемической болезнью сердца (ИБС) – 4,9 млн, а с инсультом – 3,5 млн.

Важно, что несмотря на достижения в диагностике и лечении АГ, за прошедшие 30 лет годы нетрудоспособности, относящиеся к АГ, увеличились на 40% с 1990 г. [1]. Систолическое АД (САД) выше 140 мм рт. ст. ассоциировано с большей частью бремени смертности и нетрудоспособности, составляя около 70%. Повышение клинического АД независимо и последовательно связано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть, сердечная недостаточность и заболевание периферических артерий), а также терминальной стадии почечной недостаточности [3]. Накоплены данные, доказывающие тесную связь АГ с повышенным риском фибрилляции предсердий снижением когнитивных способностей и деменции. Непрерывное увеличение риска всех сердечно-сосудистых событий с достаточно низких значений АД показано для всех возрастных и этнических групп.

Разными медицинскими сообществами регулярно создаются рекомендации по определению, диагностике и лечению АГ.

Наиболее значимыми документами считаются рекомендации американских медицинских обществ и Европейского общества по артериальной гипертонии (European Society of Hypertension– ESH) совместно с Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology – ESC). Именно последний документ, как правило, является основополагающим для создания российских рекомендаций по АГ.

Новые сведения, публикуемые в рекомендациях, обычно отражают данные последних рандомизированных клинических исследований (РКИ). Проведенные за последнее время крупные РКИ позволили прийти к выводу, что все основные классы антигипертензивных препаратов примерно одинаково способны снижать уровень АД, влиять на прогноз и в равной мере могут применяться как для стартовой, так и дляподдерживающей терапии. В связи с чем внимание экспертов с того, чем снижать АД, было переключено на то, до какого уровня снижать АД, и вообще, какое повышение АД считать АГ. В ноябре 2017 г. Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology – ACC), Американская ассоциация по проблемам сердца (American Heart Association –AHA) обновили клинические рекомендации по АГ. Основные положения были доложены на Научной сессии AHA в Анахайме (Калифорния) [4]. Рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций. В новом документе было внесено изменение в классификацию АГ: уровень САД 130–139 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) 80–89 мм рт. ст. те-перь классифицируется как АГ 1-й степени. Такие «революционные» изменения в классификации АГ были неоднознач-но приняты медицинским сообществом, ведь такое снижение порогового уровня АД, при котором диагностируют АГ,влечет за собой значительное и вряд ли оправданное увеличение в популяции распространенности АГ, по приблизительным подсчетам не менее чем на 1/3. Американские эксперты объяснили свое решение результатами наблюдательных исследований и РКИ, в которых относительный риск (ОР) развития ИБС и мозгового инсульта при уровнях САД 120–129 и ДАД 80–84 мм рт. ст. повышался до 1,1–1,5 в сравнении со значениями САД<120 и ДАД<80 мм рт. ст., а в сравнении с САД/ДАД 130–139/85–89 и менее 120/80 мм рт. ст. – уже до 1,5–2,0 [5]. Такие доводы экспертам ESH и ESC показались неубедительными. В документе, представленном 8 июня 2018 г. в Барселоне на пленарном заседании 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике, классификация уровней АД и определение АГ были сохранены [6]. Европейские эксперты по прежнему рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять1, 2 и 3-ю степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Критерием АГ по данным клинического измерения АД остался уровень САД≥140 и и ДАД≥90 мм рт. ст. Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД≥135 и/или ДАД≥85 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД (СМАД) диагностические отрезные точки составили для среднесуточного АД, соответственно, 130 и 80,дневного – 135 и 85, ночного – 120 и 70 мм рт. ст.

Классификация АГ в новых европейских рекомендациях дополнена стадиями заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний, что привычно для российских врачей. Выделяется 3 стадии АГ (гипертонической болезни).

Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней. Первая cтадия (неосложненная) – могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3-й степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2-й степени с 3 и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2-й степени и 1–2 факторами риска, а также с АГ 1-й степени с 3 и более факторами риска. К категории умеренного риска – пациенты с АГ 1-й степени и 1–2 факторами риска, АГ 2-й степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска. Вторая стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; хроническую болезнь почек (ХБП) III стадии; сахарный диабет (СД) без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных ССЗ. Состояние органов-мишеней, соответствующее II стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого рискапри повышении АД 1–2-й степени – к категории высокого риска, 3-й степени – к категории высокого-очень высокого риска. Третья стадия (осложненная) определяется наличием симптомных ССЗ, ХБП IV стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия независимо от уровня АД относит пациента к категории очень высокого риска.

Диагноз АГ, согласно последнему европейскому документу,попрежнему основывается на данных клинического измерения АД, при этом использование амбулаторных методов измерения АД поощряется и подчеркивается взаимодополняющее значение СМАД и домашнего измерения АД. В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования. Именно такой метод измерения АД стал камнем преткновения, не позволившим единодушно принять результаты исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Исследование SPRINT проводилось с участием 9361 пациента с уровнем АД≥130 мм рт. ст. и повышенным сердечно-сосудистым риском, но без СД [7]. Все пациенты были разделены на группу интенсивного и стандартного лечения. Уровень САД в группах значимо отличался на протяжении всей продолжительности наблюдения. Через 1 год после рандомизации среднее САД в группе интенсивного лечения составило 121,4 мм рт. ст., а в группе стандартно го – 136,2 мм рт. ст. Среднее ДАД было 68,7 мм рт. ст. в группе интенсивного ведения и 76,3 мм рт. ст. – в группе стандартного ведения. Среднее количество препаратов для снижения АД составляло 2,8 в группе активного ведения и 1,8 – в группе стандартного ведения. Среднее время наблюдения составило 3,26 года. Исследование было закончено досрочно в связи со значительно более низким риском наступления первичной конечной точки в группе интенсивного лечения – 243 (1,65% в год) в сравнении с группой контроля – 319 (2,19% в год); ОР0,75, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,64–0,89, p<0,001.

Риск смерти от всех причин был также ниже в группе активного лечения: 155 смертей против 210 (ОР 0,73, 95% ДИ 0,60–0,90, p=0,003). Также в группе интенсивного снижения АД был ниже риск ХСН – 0,41% в год против 0,67% в год (ОР 0,62, 95% ДИ 0,45–0,84, р=0,002). В то же время исследователи отметили, что частота серьезных побочных эффектов, таких как гипотония, обморок, электролитные нарушения и острое повреждение почки или острая почечная недостаточность, была выше в группе интенсивного лечения в сравнении с группой стандартного лечения. Результаты исследования в итоге повлияли на результаты метаанализов с его участием, которые также показали эффективность более жесткого контроля АД в отношении снижения риска ССЗ и общей смертности. Дискуссия относительно итогов исследования развернулась сразу после публикации его результатов, большинство европейских экспертов высказали точку зрения, что средняя разница по уровню АД между группами сравнения в 10 мм рт.ст. слишком мала для того, чтобы нивелировать погрешности применявшегося метода измерения АД. Вместе с тем именно это исследование во многом повлияло на решение о снижении пороговых значений АД американскими экспертами.Одним из ключевых вопросов всех рекомендаций по диагностике и лечению АГ является вопрос о целевых уровнях АД.В новых американских рекомендациях 2017 г. за целевые уровни были приняты значения менее 130/80 мм рт. ст., что значимо меньше ранее рекомендованных. Поэтому в преддверии выхода новых европейских рекомендаций 2018 г. одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД. Отдавая должное результатам проведенных в последние несколько лет метаанализов, направленных на поиск оптимальных пороговых значений АД для снижения сердечно-сосудистого риска, европейские гипертензиологи признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт. ст. Некоторая новая информация о целевых САД и ДАД была представлена в двух недавних больших метаанализах, в первом из этих метаисследований достигнутый уровень САД был стратифицирован согласно 3 целевым диапазонам (от 149 до 140; от 139 до 130; менее 130 мм рт. ст.). Снижение САД ниже 140 мм рт. ст. привело к значимому снижению ОР всех главных сердечно-сосудистых событий (включая смертность); аналогичная выгода была отмечена, когда САД было менее 130 мм рт. ст. (среднее АД составило 126 мм рт. ст.). При этом не было получено статистически значимых различий по основным изучаемым конечным точкам для целевых диапазонов АД 139–130 мм рт. ст. и менее 130 мм рт. ст. Снижение ДАД<90 мм рт. ст. также показало снижение рисков для всех сердечно-сосудистых событий по сравнению с более высокими значениями [8]. Второй метаанализ, который также включал данные SPRINT, показал, что каждое снижение САД на 10 мм рт. ст. уменьшало риск основных сердечно-сосудистых событий и смерти, начиная со 160 мм рт. ст., включая 130−139 мм рт. ст. и менее 130 мм рт. ст. О пользе снижения АД на 10 мм рт. ст. также сообщили для пациентов с САД<130 мм рт. ст., т.е. с достижением САД<120 мм рт. ст. [9].

Однако таких больных было немного, и большая часть из них участвовала в исследовании SPRINT. И кроме того, дополнительный анализ с учетом достигнутого АД показал, что нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД, а достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии. Рассматривая целевые значения АД, важно признать, что более 50% пациентов в настоящее время не достигают значений меньше 140 мм рт. ст. Это главная упущенная возможность для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у миллионов людей во всем мире.

В связи с этим европейские рекомендации 2018 г. обозначили в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД<140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже у большинства пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт. ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B). Одним из нововведений европейских рекомендаций является более дифференцированный подход к достижению целевых значений АД у пожилых пациентов. Эксперты предлагают при выборе пороговых значений АД у пожилых пациентов сместить акценты с хронологического возраста на физическое и ментальное состояние больного. Кроме того, в новом документе предложены в целом более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов. У «крепких» пожилых пациентов (fit older) даже в возрасте старше 80 лет антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД≥160 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности до IA против класса рекомендаций IIb, уровень доказательности C в 2013 г. в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (старше 65, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для неназначения или отмены антигипертензивной терапии (класс рекомендаций III, уровень доказательности A), при условии ее хорошей переносимости. Более дифференцированно к выбору целевых уровней АД в новых рекомендациях предложено подходить и у пациентов с коморбидными состояниями. Так, у больных СД и/или ИБС предложено рассмотреть уровни САД≤130 мм рт. ст. (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений); см. таблицу. У пациентов с инсультом в анамнезе следует рассмотреть целевой уровень САД 120 (<130) мм рт. ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт. ст. В рекомендациях 2018 г. эксперты указали объединенный уровень доказательств для мероприятий по изменению образа жизни в отношении влияния на АД и другие сердечно-сосудистые факторы риска, а также на жесткие конечные точки (сердечно-сосудистые исходы). Пациентам с АГ рекомендуется: более жесткое ограничение потребления соли – до 5 г в сутки (класс рекомендаций I, уровень доказательности A), по сравнению с 5–6 г в сутки в предыдущей версии рекомендаций; потребление алкоголя в новых рекомендациях рассчитано на 1 единицу (125 мл вина или 250 мл пива) и составляет 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (класс рекомендаций I, уровень доказательности A), следует избегать обильного употребления алкоголя (класс рекомендаций III, уровень доказательности A); увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла); потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; низкое потребление красного мяса (класс рекомендаций I, уровень доказательности A); контроль массы тела, предотвращение ожирения (индекс массы тела – ИМТ>30 кг/м2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см – у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20–25 кг/м2) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см – у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (класс рекомендаций I, уровень доказательности A); регулярные аэробные физические нагрузки – не менее 30 мин умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю (класс рекомендаций I, уровень доказательности A); отказ от курения, мерыподдержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Лекарственная терапия, составляющая основу лечения больных АГ, попрежнему включает 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), диуретики тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). При этом обозначены некоторые изменения в позиции b-АБ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность,стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование.

В качестве абсолютных противопоказаний к b-АБ включена брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких как относительное противопоказание к их назначению. В американских рекомендациях по АГ лекарственными средствами 1-го ряда считаются ТД, ИАПФ, БРА и АК, 2-го ряда – петлевые диуретики (ПД), калийсберегающие диуретики,антагонисты альдостерона, b-АБ, a-АБ, прямые ингибиторы ренина (ПИР), препараты центрального действия и прямые вазодилататоры. Обосновывая свой выбор, американские эксперты указывают на то, что препараты 2-го ряда не подтвердили своего превосходства над препаратами 1-го выбора по влиянию на риск сердечно-сосудистых осложнений, либо их безопасность и переносимость недостаточны. Это определяет их место в качестве препаратов 2-й линии. Упрочилось место комбинированной терапии, в новой версии европейских рекомендаций 2018 г. она показана большинству пациентов, за исключением пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (если САД<150 мм рт. ст.), очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также пациентов со старческой астенией независимо от хронологического возраста. Главным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве стартовой являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или смены препарата на последующих визитах большинство пациентов останутся на недостаточно эффективной монотерапии или вовсе откажутся от лечения, особенно при АГ 1-й степени. При этом повышены класс и уровень доказательности инициации терапии с двойной фиксированной комбинации (стратегия «одной таблетки») до класса рекомендаций I, уровня доказательности В. По этой позиции мнения европейских и американских экспертов очень близки. С точки зрения последних начало лечения с двух препаратов 1-й линии из разных классов антигипертензивных препаратов как в виде свободной, так и в виде фиксированной комбинации рекомендуется взрослым со II стадией АГ (при АД≥140/90 мм рт. ст.) и уровнями АД, более чем на 20/10 мм рт. ст. превышающими целевые. Начало лечения с монотерапии может быть рекомендовано у пациентов с I стадией АГ (при АД 130–139/80–89 мм рт. ст.) и целевыми значениями АД<130/80 мм рт. с. При этом подчеркивается, что начало терапии с двух препаратов может быть рекомендовано большинству пациентов, так как оно повышает приверженность терапии и позволяет быстрее достигать целевых уровней АД. Монотерапия на 1-й ступени лекарственной терапии, в свою очередь, имеет преимущества у пожилых пациентов, склонных к гипотонии, у лиц с повышенным риском развития побочных эффектов на лекарственную терапию.

Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы –РААС (ИАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в одной таблетке (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Отмечено, что и другие препараты из 5 основных классов могут применяться в комбинациях. При неэффективности двойной терапии должен быть назначен третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов РААС (ИАПФ или БРА), АК с ТД (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение малых доз спиронолактона. При его непереносимости могут быть использованы эплеренон, или амилорид, или высокие дозы ТД, или ПД. К терапии также могут быть добавлены b-АБ или a-АБ. Единодуш ны эксперты в отношении того, каких комбинаций следует избегать. Считается, что комбинации препаратов, которые имеют одинаковый механизм действия и воздействуют на одни и те же системы контроля АД, неэффективны и потенци ально опасны. Например, два препарата одного класса не должны назначаться вместе. Исключение составляет совместное назначение ТД, калийсберегающих диуретиков и/или ПД в разных комбинациях. Также могут комбинироваться дигидропиридиновые и недигидропиридиновые АК. Упоминается, что в РКИ было продемонстрировано: совместное назначение препаратов, влияющих на РААС (ИАПФ и БРА, ИАПФ и БРА с ПИР), повышает риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Один из важнейших моментов, на котором был сделан акцент европейскими экспертами, – приверженность пациентов лечению. Плохую приверженность выделяют как ключевую причину недостаточного контроля АД. С целью улучшения приверженности и повышения контроля АГ предложено про ведение мероприятий на нескольких уровнях. Необходимо:

а) на уровне врача – предоставление информации обо всех рисках, связанных с АГ, и пользе терапии, назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию в одной таблетке всегда, когда это возможно, более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него, взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами;

б) на уровне пациента – самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов, социальная поддержка;

в) на уровне системы здравоохранения – развитие системмониторинга, финансовая поддержка взаимодействий с медицинскими сестрами и фармацевтами, возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации, развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам, увеличение доступности препаратов.

Таким образом, основные изменения в новых рекомендациях ESC и ESH 2018 г. по АГ можно сформулировать следующим образом:

• расширение возможностей для использования СМАД и самоконтроля АД в диагностике АГ;

• введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии;

• дифференцированный подход к ведению пациентов пожилого и старческого возраста, для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии;

• внедрение стратегии одной таблетки, приоритет фиксированных комбинаций двух, а при необходимости – трех лекарственных препаратов, начало терапии с двух препаратов в виде фиксированной комбинации показано большинствупациентов;

• упрощение терапевтических алгоритмов, у большинства пациентов должна быть применена комбинация блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД, b-АБ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях;

• повышение роли приверженности пациентов лечению как основа улучшения контроля АД;

• широкое привлечение к ведению пациентов с АГ медицинских сестер и фармацевтов, участие их в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АГ.

Чазова Ирина Евгеньевна – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова, зам. ген. дир. по научной работе ФГБУ «НМИЦкардиологии». E-mail: c34h@yandex.ru

Жернакова Юлия Валерьевна – д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. координации и мониторинга научных программ ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: juli001@mail.ru

at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317 (2): 165–82.

2. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет:

распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ.

Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 4: 4–14./ Bojcov S.A., BalanovaYu.A., Shalnova S.A.

i dr.Arterialnaya gipertoniya sredi lic 25–64 let:rasprostranennost, osvedomlennost, lechenie i kontrol. Po

materialam issledovaniya ESSE. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2014; 4: 4–14. [in Russian]

3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular

mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet

2002; 360 (9349): 1903–13.

4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC|AHA|AAPA|ABC|ACPM|AGS|APhA|ASH|ASPC|

NMA|PCNA Guideline for the prevention, defection, evaluation, and management of high blood

pressure in adults. JACC 2017. DOI: 10.1016/j.jacc.2017,11.006.4

5. Guo X, Zhang X, Guo L et al. Association between pre-hypertension and cardiovascular outcomes: a

systematic review and meta-analysis of prospective studies. Curr Hypertens Rep 2013; 15 (6): 703–16.

6. Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и

сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций. http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

/ Zapis plenarnogo zasedaniya 28-go Evropejskogo kongressa po arterialnoj

gipertonii i serdechno-sosudistoj profilaktike s predstavleniem rekomendacij.

http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/ [in Russian]

7. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK et al. A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure

control. New Ing J Med 2015; 373 (22): 2103–16.

8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in

hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved

blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens

2016; 34 (4): 613–22.

9. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease

and death: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2016; 387 (10022): 957–67.

http://con-med.ru/magazines/hypertension/246411/246410/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *